Formulaire d’inscription étudiante Prénom : Nom : Nom de naissance (facultatif) : Date de naissance : Adresse complète : Téléphone : E-mail : Statut : Étudiant(e)1ère année d'exercice Pour les étudiant(e)s : Code postal et ville de la structure de formation : Pour les 1ère année d'exercice : Mode d'exercice : LibéralSalarié territorialSalarié privéSalarié publicSalarié centre de santéEn recherche d’emploiSans emploi Δ
